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Informat__ dei benefici fiscali di cui agli artt. 17 e 20 D.Lgs. 28/2010, nonché delle disposizioni di cui al DL 69/2013 convertito nella L. 98/2013, delego ad assistermi nella presente procedura di mediazione ed in ogni sua fase successiva, così come prevista dallo stesso decreto e dal DM 180/2010, l’Avv. ________________________ del Foro di _____________, conferendogli ogni più ampia facoltà di legge, ivi compresa quella di partecipare al procedimento di mediazione, conciliare, farsi sostituire, transigere, rinunciare agli atti ed alla domanda formulata ed accettare rinuncia, incassare, quietanzare, chiamare terzi affinché partecipino al procedimento instaurato, anche al fine di svolgere nei loro confronti nuove ed autonome domande, eleggendo domicilio presso il suo studio in ________________________, via ___________________________.

Autorizzo altresì l’Avv. _____________________________ ad avvalersi di tutti i dati sensibili di cui venisse a conoscenza al fine della tutela ritenuta migliore delle mie ragioni.

(firma del soggetto che propone la mediazione)

E’ autentica.

Avv. ______________________